示談書(交通事故・死亡)



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書式の一部抜粋(本文)

示談書

加害者○○○○(以下「甲」という)と被害者○○○○(以下「A」という)の相続人○○○○(以下「乙」という)及び○○○○(以下「丙」という)は、下記の交通事故について、次のとおり示談した。

一 交通事故の概要
①事故の日時 平成○年○月○日○時○分
②事故の場所 東京都○区○町○丁目○番○号先交差点
③加害車両  車種○○○○、登録番号○○○○
④事故の概要 乙が横断歩道上を○○方面から○○方面に徒歩により横断していたところ、右折してきた加害車両と衝突し、路上に転倒させられた。
⑤事故後の状況 Aは、○○病院に緊急搬送されたが、本件事故により受傷した○○を原因として、同日午後○時○分に死亡した。

第1条(賠償金) 甲は、乙及び丙に対し、治療費として既に支払った金○○円を除き、以下のとおり金○○円の損害賠償債務を負担していることを確認する。
(内訳)
①逸失利益         金○○円
②慰謝料(被害者及び近親者) 金○○円
③葬儀関係費用       金○○円
第2条(支払い) 甲は、乙及び丙に対し、前条の損害賠償金を次のとおり支払う。
①本示談成立のとき、金○○円を持参して支払う
②残金○円は、平成○年○月から平成○年○月まで、毎月末日限り金○円を下記丙及び丁指定の銀行口座に振り込む方法により支払う。ただし、振込手数料は甲の負担とする。

書式内で注意すべきポイント

注1 本示談書は、交通事故により被害者が死亡した場合の示談書である。
注2 ・・・・・
注3 ・・・・・
注4 ・・・・・
注5 ・・・・・
注6 ・・・・・
注7 ・・・・・
注8 ・・・・・
注9 ・・・・・
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