平成○○年○○月○○日
健康保険資格取得証明書
〒○○○-○○○○ 東京都○○区○○ ○丁目○番○号 ○○○○株式会社 代表取締役 ○○ ○○ ○印
下記の者が当社に在籍し、健康保険に加入していることを証明します。
記 氏名: 生年月日: 健康保健証記号: 健康保険証番号: 資格取得日: 被扶養者:○○○○(生年月日○○年○○月○○日 性別○ 続柄○○) ○○○○(生年月日○○年○○月○○日 性別○ 続柄○○) 以上
注1 ・・・・・