様式第4号 〔育児・介護〕休業申出撤回届
人事部長 殿 [申出日]令和〇年○○月○○日 [申出者] 部 課 氏 名
私は、育児・介護休業規程(第4条及び第8条)に基づき、令和 年 月 日に行った〔育児・介護〕休業の申出を撤回します。