交通事故に基づく損害賠償請求

この書式は、交通事故に基づく損害賠償請求のひな形です。

書式の一部抜粋（本文）

通　知　書
私は、貴殿に対し、以下の通り損害賠償請求を行います。
令和○年○月○日午前○時ころ、東京都○○区○○町○丁目○番先交差点（以下「本件交差点」といいます。）において、私の運転する普通乗用自動車が本件交差点を直進進行していたところ、対向右折車である貴殿運転の普通乗用自動車と衝突し（以下「本件事故」といいます。）、私は胸椎圧迫骨折等の傷害を負いました。
本件事故は、貴殿が本件交差点を右折進行するに当たり、対向直進車両の有無及び進路の安全を確認して右折進行すべき自動車運転上の注意義務を負っていたにもかかわらず、上記義務を怠っていたため生じたものです。
本件事故による損害は以下のとおりです。
１　治療費　　　　　　　　○○万円
２　交通費　　　　　　　　○○万円
３　入院雑費　　　　　　　　○○万円
４　休業損害　　　　　　　　○○万円
５　傷害慰謝料　　　　　　　○○万円
６　自動車修理代　　　　　　○○万円
７　損害額合計　　　　　　　○○万円
　以上のことから、上記損害額合計○○万円を、下記振込口座に本通知書到達日から１週間以内に振り込むよう請求します。
　期限内にお振り込み頂けないときには、やむを得ず法的手続きに移行することを念のため申し添えます。
（振込口座）
○○銀行○○支店　普通　○○○○○○
○○○○

書式内で注意すべきポイント

注１　本通知書は、交通事故に遭った被害者が加害者に対し、右事故によって生じた人的損害及び物的損害の賠償を請求する際の文例である。
注２　交通事故の発生した、日時、場所、事故態様は具体的に記載する。
注３　何度も用いる用語には略語を設定する。
注４　加害者の過失を記載する。加害者の過失の記載としては、加害者が負っていた注意義務及び右注意義務違反の事実を記載すればよい。
注５　請求する金額の内訳を記載する。
注６　・・・・・
注７　・・・・・
注８　・・・・・
注９　・・・・・