示談書(交通事故・死亡)




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この書式は、示談書(交通事故・死亡)のひな形です。


書式の一部抜粋(本文)

示談書

加害者○○○○(以下「甲」という)と被害者○○○○(以下「A」という)の相続人○○○○(以下「乙」という)及び○○○○(以下「丙」という)は、下記の交通事故について、次のとおり示談した。

一 交通事故の概要
①事故の日時 平成○年○月○日○時○分
②事故の場所 東京都○区○町○丁目○番○号先交差点
③加害車両  車種○○○○、登録番号○○○○
④事故の概要 乙が横断歩道上を○○方面から○○方面に徒歩により横断していたところ、右折してきた加害車両と衝突し、路上に転倒させられた。
⑤事故後の状況 Aは、○○病院に緊急搬送されたが、本件事故により受傷した○○を原因として、同日午後○時○分に死亡した。

第1条(賠償金) 甲は、乙及び丙に対し、治療費として既に支払った金○○円を除き、以下のとおり金○○円の損害賠償債務を負担していることを確認する。
(内訳)
①逸失利益         金○○円
②慰謝料(被害者及び近親者) 金○○円
③葬儀関係費用       金○○円
第2条(支払い) 甲は、乙及び丙に対し、前条の損害賠償金を次のとおり支払う。
①本示談成立のとき、金○○円を持参して支払う
②残金○円は、平成○年○月から平成○年○月まで、毎月末日限り金○円を下記丙及び丁指定の銀行口座に振り込む方法により支払う。ただし、振込手数料は甲の負担とする。

    ○○銀行○○支店 普通預金口座○○○○
    ○○○○(○○○○)
第3条(期限の利益喪失) 甲について、次の事由の一つでも生じた場合には、乙及び丙からの通知催告がなくても甲は当然に期限の利益を失い、直ちに残額を支払う。
   1 甲が第2条の分割金の支払いを2回以上怠り、その額がその額が○○万円に達したとき
   2 甲がその負担する他の債務につき、仮差押、仮処分又は強制執行を受けたとき
   3 公租公課の滞納処分を受けたとき
   4 甲が、その負担する他の債務につき、競売、破産、民事再生、会社更生又は特別清算手続開始の申立てを受けたとき
   5 甲の振出、裏書、保証にかかる手形・小切手が不渡りとなったとき
   6 甲が乙及び丙に通知なくして住所を変更したとき
第4条(遅延損害金) 甲は、期限の利益を失ったときは、残額に対し期限の利益喪失の日の翌日から支払い済みまで年14パーセントの割合による遅延損害金を付加して支払う。
第5条(清算条項) 本示談書に記載された事項以外には、本件事故に関し、甲乙丙間には債権債務が存在しないことを確認する。
第6条(協議) 本契約に定めのない事項または本契約の規定に関して生じた疑義については甲乙丙協議のうえ解決する。協議の調わないときは民法等法令の規定に従うものとする。
第7条(管轄合意) 甲、乙及び丙は、本契約に関して紛争が生じた場合には、○○地方裁判所を第一審の専属的裁判所とすることを合意する。

 以上のとおり示談が成立したので本書面を3通作成し、甲乙丙各1通を保有するものとする。


書式内で注意すべきポイント

注1 本示談書は、交通事故により被害者が死亡した場合の示談書である。
注2 死亡事故の場合には、被害者の相続人全員と示談する必要がある。
注3 事故の日時・場所・加害車両・事故の概要等を明記して、示談の対象となる事故を特定する。
注4 損害賠償債務の総額のみではなく、内訳も記載する。死亡事故の場合、損害賠償債務の主な内訳は、①治療費、②逸失利益、③慰謝料、④葬儀関係費用である。
注5 既に加害者からいくらか支払いを受けている場合には、第1条のように既払金を除いた損害賠償額を確定する。
注6 ・・・・・
注7 ・・・・・
注8 ・・・・・
注9 ・・・・・
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