示談書(労災事故)




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この書式は、示談書(労災事故)のひな形です。


書式の一部抜粋(本文)

示談書(労災事故)

○○○○(以下「甲」という)と株式会社○○○○(以下「乙」という)は、労災事故について、次のとおり示談した。

一 労災事故の概要
事故の日時 平成○年○月○日○時○分
事故の場所 東京都○区○町○丁目○番○号 ○○工場
事故の概要 甲が操作していた○○機械の安全カバーが外れ、甲の右手首が切断された。

二 被害の概要
右手首切断
入 院  平成○年○月○日から平成○年○月○日まで
通 院  平成○年○月○日から平成○年○月○日まで
後遺症 右手首切断(後遺障害等級認定別表第二第○級○号)。

第1条(乙の責任) 乙は、その所有にかかる○○機械の保守管理に落ち度のあったことを認める。
第2条(賠償金) 乙は、甲に対し、甲が受領した労働者災害補償保険に基づくすべての保険金及び給付金とは別個に、以下とおり金○○円の損害賠償債務を負担していることを確認する。
(内訳)
治療費及び治療関係諸費用 金○○円
入院雑費         金○○円
通院交通費        金○○円
休業損害         金○○円
傷害慰謝料        金○○円
後遺障害逸失利益     金○○円
後遺障害慰謝料      金○○円
第3条(支払い) 乙は、甲に対し、前条の損害賠償金を次のとおり支払う。
 ⑴ 本示談成立のとき、金○○円を甲に持参して支払う
 ⑵ 残金○円は、平成○年○月から平成○年○月まで、毎月末日限り金○円を下記甲指定の銀行口座に振り込む方法により支払う。ただし、振込手数料は甲の負担とする。

    ○○銀行○○支店 普通預金口座○○○○
    ○○○○(○○○○)
第3条(期限の利益喪失) 乙について、次の事由の一つでも生じた場合には、甲からの通知催告がなくても甲は当然に期限の利益を失い、直ちに残額を支払う。
1 乙が第2条の分割金の支払いを2回以上怠り、その額がその額が○○万円に達したとき
2 乙がその負担する他の債務につき、仮差押、仮処分又は強制執行を受けたとき
3 公租公課の滞納処分を受けたとき
4 乙が、その負担する他の債務につき、競売、破産、民事再生、会社更生又は特別清算手続開始の申立てを受けたとき
5 乙の振出、裏書、保証にかかる手形・小切手が不渡りとなったとき
第4条(遅延損害金) 乙は、期限の利益を失ったときは、残額に対し期限の利益喪失の日の翌日から支払い済みまで年14パーセントの割合による遅延損害金を付加して支払う。
第5条(後遺症) 本件事故による負傷が原因となって、将来甲に予測しえない後遺症が発生したときは、乙は、本示談に定めるほか当該後遺症による損害についても賠償する。
第6条(清算条項) 本示談書に記載された事項に以外には、本件事故に関し、甲乙間には債権債務が存在しないことを確認する。
第7条(管轄合意) 甲及び乙は、本契約に関して紛争が生じた場合には、○○地方裁判所を第一審の専属的裁判所とすることを合意する。


書式内で注意すべきポイント

注1 本契約書は、労災事故によりけがを負った従業員とその使用者である会社とが示談する際の書式である。
注2 損害賠償請求権の発生原因たる不法行為の事実を特定するために、事故態様等を記載する。
注3 傷害の場合には、傷害の部位程度、治療期間(入院・通院)、後遺症の有無などを明らかにする。そのために、診断書の通りに記載し、診断書の写しを添付してもよい。
注4 労災によりけがをした場合には、労働者災害補償保険から保険金及び給付金を受領することができる。そのため、第1条のように、かかる金銭と会社が支払うべき損害賠償金との関係を明確にしておく必要がある。
注5 損害賠償債務の総額のみではなく、内訳も記載する。
注6 既に会社からいくらか支払いを受けている場合には、第1条の記載は「…既払い金を除き、金○○円の損害賠償債務を負担していることを確認する」等と記載する。
注7 ・・・・・
注8 ・・・・・
注9 ・・・・・
注10 ・・・・・
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