社会保険等資格喪失証明書
この書式は、社会保険等資格喪失証明書のひな形です。
書式の一部抜粋（本文）
社会保険等資格喪失証明書
記号・番号 記号 番号
被保険者 住所
氏名
退職日 令和〇年○○月○○日
資格喪失年月日
（退職日の翌日） 令和〇年○○月○○日
氏名 生年月日 続柄 喪失年月日
同上の被扶養者
以上のとおり証明します。
令和〇年○○月○○日
〒○○○－○○○○
東京都○○区○○ ○丁目○番○号
○○○○株式会社
代表取締役 ○○ ○○ ○印
書式内で注意すべきポイント
注１ ・・・・・
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