示談書(交通事故)




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書式の一部抜粋(本文)

示談書

加害者○○○○(以下「甲」という)と被害者○○○○(以下「乙」という)は、下記の交通事故について、次のとおり示談した。

一 交通事故の概要
(1) 事故の日時 平成○年○月○日○時○分
(2) 事故の場所 東京都○区○町○丁目○番○号先交差点
(3) 加害車両  車種○○○○、登録番号○○○○
(4) 事故の概要 上記日時場所において、乙の運転する普通乗用自動車が本件交差点を直進進行していたところ、対向右折車である甲運転の普通乗用自動車と衝突した。
二 被害の概要
(1) 右足○○骨骨折等
入 院  平成○年○月○日から平成○年○月○日まで
通 院  平成○年○月○日から平成○年○月○日まで
(2) 後遺症 右足関節機能障害(後遺障害等級認定別表第二第○級○号)
(3) 自転車大破により破棄。

第1条(賠償金) 甲は、乙に対し、金○○円の損害賠償債務を負担していることを確認する。
(内訳)
(1) 治療費及び治療関係諸費用 金○○円
(2) 入院雑費         金○○円
(3) 通院交通費        金○○円
(4) 休業損害         金○○円
(5) 傷害慰謝料        金○○円
(6) 後遺障害逸失利益     金○○円
(7) 後遺障害慰謝料      金○○円
(8) 自転車が破損による損害  金○○円


書式内で注意すべきポイント

注1 本示談書は、交通事故により被害者が負傷した場合の示談書である。
注2 ・・・・・
注3 ・・・・・
注4 ・・・・・
注5 ・・・・・
注6 ・・・・・
注7 ・・・・・
注8 ・・・・・
注9 ・・・・・
注10 ・・・・・
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