示談書(交通事故)




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この書式は、示談書(交通事故)のひな形です。


書式の一部抜粋(本文)

示談書

加害者○○○○(以下「甲」という)と被害者○○○○(以下「乙」という)は、下記の交通事故について、次のとおり示談した。

一 交通事故の概要
(1) 事故の日時 平成○年○月○日○時○分
(2) 事故の場所 東京都○区○町○丁目○番○号先交差点
(3) 加害車両  車種○○○○、登録番号○○○○
(4) 事故の概要 上記日時場所において、乙の運転する普通乗用自動車が本件交差点を直進進行していたところ、対向右折車である甲運転の普通乗用自動車と衝突した。
二 被害の概要
(1) 右足○○骨骨折等
入 院  平成○年○月○日から平成○年○月○日まで
通 院  平成○年○月○日から平成○年○月○日まで
(2) 後遺症 右足関節機能障害(後遺障害等級認定別表第二第○級○号)
(3) 自転車大破により破棄。

第1条(賠償金) 甲は、乙に対し、金○○円の損害賠償債務を負担していることを確認する。
(内訳)
(1) 治療費及び治療関係諸費用 金○○円
(2) 入院雑費         金○○円
(3) 通院交通費        金○○円
(4) 休業損害         金○○円
(5) 傷害慰謝料        金○○円
(6) 後遺障害逸失利益     金○○円
(7) 後遺障害慰謝料      金○○円
(8) 自転車が破損による損害  金○○円
第2条(支払い) 甲は、乙に対し、前条の損害賠償金を次のとおり支払う。
 ⑴ 本示談成立のとき、金○○円を乙に持参して支払う
 ⑵ 残金○円は、平成○年○月から平成○年○月まで、毎月末日限り金○円を下記乙指定の銀行口座に振り込む方法により支払う。ただし、振込手数料は甲の負担とする。

    ○○銀行○○支店 普通預金口座○○○○
    ○○○○(○○○○)
第3条(期限の利益喪失) 甲について、次の事由の一つでも生じた場合には、乙からの通知催告がなくても甲は当然に期限の利益を失い、直ちに残額を支払う。
   1 甲が第2条の分割金の支払いを2回以上怠り、その額がその額が○○万円に達したとき
   2 甲がその負担する他の債務につき、仮差押、仮処分又は強制執行を受けたとき
   3 公租公課の滞納処分を受けたとき
   4 甲が、その負担する他の債務につき、競売、破産、民事再生、会社更生又は特別清算手続開始の申立てを受けたとき
   5 甲の振出、裏書、保証にかかる手形・小切手が不渡りとなったとき
   6 甲が乙に通知なくして住所を変更したとき
第4条(遅延損害金) 甲は、期限の利益を失ったときは、残額に対し期限の利益喪失の日の翌日から支払い済みまで年14パーセントの割合による遅延損害金を付加して支払う。
第5条(後遺症) 穏健事故による負傷が原因となって、将来乙に予測しえない後遺症が発生したときは、甲は、本示談に定めるほか当該後遺症による損害についても賠償する。
第6条(清算条項) 本示談書に記載された事項に以外には、本件事故に関し、甲乙間には債権債務が存在しないことを確認する。


書式内で注意すべきポイント

注1 本示談書は、交通事故により被害者が負傷した場合の示談書である。
注2 事故の日時・場所・加害車両・事故の概要を明記して、示談の対象となる事故を特定する。
注3 傷害の場合には、傷害の部位程度、治療期間(入院・通院)、後遺症の有無などを明らかにする。そのために、診断書の通りに記載し、診断書の写しを添付してもよい。
注4 損害賠償債務の総額のみではなく、内訳も記載する。
注5 既に加害者からいくらか支払いを受けている場合には、第1条の記載は「甲は、乙に対し、既払い金を除き、金○○円の損害賠償債務を負担していることを確認する」等と記載する。
注6 金銭の支払い方法を明確にする。特に分割払いの場合には、期限を厳守させるため、期限の利益の喪失事由や遅延損害金の定めを明記しておくとよい。
注7 ・・・・・
注8 ・・・・・
注9 ・・・・・
注10 ・・・・・
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