嘱託医契約証書

この書式は、嘱託医契約証書のひな形です。

書式の一部抜粋（本文）

嘱託医契約証書
当会社は、貴殿と以下の嘱託医契約条項に記載する条項に基づいて嘱託医契約を締結します。ついてはその証としてこの証書を交付します。

令和〇年○○月○○日
乙保険相互会社住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　○印
甲住所
甲　　　　　　　　　殿

嘱託医契約条項
第１条 　会社が嘱託医に被保険者の診査を依頼したときは嘱託医は会社の定めるところにしたがって、被保険者の血族歴、既往症、現症自覚症及び体癖その他の所定事項を問診し、かつ、身体検査をする。
第２条 　嘱託医は、検査及び診査に関する書類の記載を自己以外のものに行わせない。
第３条 　会社は、嘱託医に対して、別に定めるところにより診査料を支払う。
第４条 　この契約の存続期間は、本証書発行日から起算して三か年とする。
第５条 　この契約は、会社又は嘱託医の都合により１０日以上の予告期間をおいて、任意に解除することができる。
２　　甲又は乙は、相手方が次の各号の一つに該当したときは、何らの通知催告を要せず、直ちに本契約を解除することができるものとする。なお、この解除は損害賠償の請求を妨げない。
一　本契約に違反したとき
二　手形、小切手を不渡りにする等支払い停止の状態に陥ったとき
三　仮差押え、差押え、仮処分、競売等の申立を受けたとき
四　破産、民事再生、会社更生、特別清算等の手続申立を受け又は自ら申し立てたとき
五　その他本条各号に類する事実があるとき
第６条　甲及び乙は、自己又は自己の代理人若しくは媒介をする者が、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなったときから５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という。）に該当しないこと、および次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを相互に確約する。
一　暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること
二　暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること。
三　自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること
四　暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること
五　役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること
２　甲又は乙は、前項の確約に反して、相手方又は相手方の代理若しくは媒介をする者が暴力団員等あるいは前項各号の一にでも該当することが判明したときは、何らの催告をせず、本契約を解除することができる。
３　甲又は乙が、本契約に関連して、第三者と下請け又は委託契約等（以下「関連契約」という。）を締結する場合において、関連契約の当事者又は代理若しくは媒介をする者が暴力団員等あるいは１項各号の一にでも該当することが判明した場合、他方当事者は、関連契約を締結した当事者に対して、関連契約を解除するなど必要など措置をとるよう求めることができる。

書式内で注意すべきポイント

注１　本契約は、保険会社が被保険者の診査を医師に委任する契約である。
注２　反社会的勢力が取引先となって、不当要求を行う場合の被害を防止するため、暴力団排除条項を入れておくべきである。
注３　・・・・・
注４　・・・・・