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人間ドック契約書

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この書式は、人間ドック契約書のひな形です。

書式の一部抜粋(本文)

人間ドック契約書
甲健康保険組合(以下甲という)は乙成人病センター(以下乙という)との間に、人間ドックについて次の通り契約する。
第1条  乙は、本契約にもとづき甲の被保険者及びその被扶養者に対して人間ドックによる検査を行なうものとする。
第2条  本契約にもとづく人間ドックの検査項目及びその費用は別表の通りとする。但し点数表の改正があった場合及び人間ドックの検査費用の改正があった場合は、甲、乙協議のうえその都度改訂するものとする。
第3条  前条の人間ドック以外の検査を行なう場合は、その方法及び費用については甲、乙の協議によりその都度定める。
第4条  検査料の支払に関しては、乙は当月分を取りまとめ、翌月10日迄に甲に請求し、甲は遅滞なく乙に支払うものとする。
第5条  乙は人間ドックの検査目的達成のために必要な措置を講じ、甲に対し積極的に協力するものとする。
第6条  検査実施にあたっては甲、乙協議のうえ検査日を決定し、乙において受診者支障のないよう万全の措置を講じ、検査を実施するものとする。
第7条  検査終了後は受診者の検査記録は乙において作成し、保存するものとする。
第8条  乙は前条の検査記録にもとづいて検査成績書三通を作成し、一通は乙の控とし、一通は甲に送付し、残り一通は受診者に交付するものとする。
第9条  検査により異常者が発見された場合には乙において万全の対策を講ずるものとする。
第10条  乙は必要ある場合には甲の被保険者及びその被扶養者に対して医療相談等を行い、行亮に関して積極的に協力するものとする。
第11条 甲又は乙は、相手方が次の各号の一つに該当したときは、何らの通知催告を要せず、直ちに本契約を解除することができるものとする。なお、この解除は損害賠償の請求を妨げない。
    一 本契約に違反したとき
    二 手形、小切手を不渡りにする等支払い停止の状態に陥ったとき
    三 仮差押え、差押え、仮処分、競売等の申立を受けたとき
    四 破産、民事再生、会社更生、特別清算等の手続申立を受け又は自ら申し立てたとき
    五 その他本条各号に類する事実があるとき
第12条 甲及び乙は、自己又は自己の代理人若しくは媒介をする者が、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなったときから5年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者(以下これらを「暴力団員等」という。)に該当しないこと、および次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを相互に確約する。
一 暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること
二 暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること。
三 自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること
四 暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること
五 役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること
2 甲又は乙は、前項の確約に反して、相手方又は相手方の代理若しくは媒介をする者が暴力団員等あるいは前項各号の一にでも該当することが判明したときは、何らの催告をせず、本契約を解除することができる。
3 甲又は乙が、本契約に関連して、第三者と下請け又は委託契約等(以下「関連契約」という。)を締結する場合において、関連契約の当事者又は代理若しくは媒介をする者が暴力団員等あるいは1項各号の一にでも該当することが判明した場合、他方当事者は、関連契約を締結した当事者に対して、関連契約を解除するなど必要など措置をとるよう求めることができる。
4 甲又は乙が、関連契約を締結した当事者に対して前項の措置を求めたにもかかわらず、関連契約を締結した当事者がそれに従わなかった場合には、その相手方当事者は本契約を解除することができる。

書式内で注意すべきポイント

注1 本契約は、健康保険組合が被保険者及びその被扶養者の健康状態を検査するため病院に対し所定の検査項目に従って検査をなすことを委託する準委任契約である。
注2 反社会的勢力が取引先となって、不当要求を行う場合の被害を防止するため、暴力団排除条項を入れておくべきである。
注3 ・・・・・
注4 ・・・・・


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