社会保険等資格喪失証明書




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この書式は、社会保険等資格喪失証明書のひな形です。


書式の一部抜粋(本文)

社会保険等資格喪失証明書

記号・番号 記号 番号
被保険者 住所
氏名
退職日 平成○○年○○月○○日
資格喪失年月日
(退職日の翌日) 平成○○年○○月○○日
氏名 生年月日 続柄 喪失年月日
同上の被扶養者

以上のとおり証明します。

平成○○年○○月○○日

〒○○○-○○○○
東京都○○区○○ ○丁目○番○号
○○○○株式会社
代表取締役 ○○ ○○  ○印


書式内で注意すべきポイント

注1 ・・・・・
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